درمان اضطراب فراگیر در افراد مسن

نگرانی مزمن در خصوص رویدادهای معمولی یکی از ویژگی بارز اختلال اضطراب فراگیر است. هرچند این اختلال یکی از شایع‌ترین انواع بیماری‌های روانی در افراد سنین 60 سال و بالاتر است، اغلب در این جمعیت نادیده گرفته می‌شود.

اختلال اضطراب فراگیر چیزی بیش از خلق‌ و‌ خوی این افراد را تحت تاثیر قرار‌می‌دهد. اضطراب در افراد مسن خطر ناتوانی جسمی، مشکلات حافظه و کاهش کیفیت زندگی و هم‌چنین مرگ را افزایش می‌دهد. اختلال اضطراب فراگیر در اکثر موارد با اختلالات دیگری نیز همراه است. بالای 90 درصد از بیماران مبتلا به این اختلال دارای علائم مشکل روانی دیگری، مانند افسردگی، کج خلقی، اختلال دو قطبی، یا اعتیاد نیز هستند.

پزشکان اغلب برای درمان اضطراب سالمندان دارو تجویز می‌کنند. اما داروها انتخاب مناسبی برای بیماران مسن نیستند، چرا که افراد در این گروه سنی بیشتر در معرض ابتلا به عوارض جانبی داروها هستند و معمولا ترجیح می‌دهند از درمان‌های جایگزین برای درمان اضطراب استفاده کنند. 

مدارک موجود و مطالعات متعدد بر این نکته صحه می‌گذارد که روان‌درمانی به‌تنهایی و یا همراه با دوز بسیار پایین دارو‌، گزینه‌ی بهتری برای درمان اضطراب سالمند است. 

بر‌اساس مطالعات صورت گرفته در امریکا و اروپا اختلال اضطراب فراگیر معمولا از جوانی تا میانه‌ی دهه‌ی 50 برای اولین بار بروز پیدا می‌کند و به طور متوسط به نسبت سایر اختلالات اضطرابی دیرتر نمود ظاهری می‌یابد. طبق یک تحقیق انجام شده تنها 3 درصد بیماران برای اولین بار پس از سن 65 به این اختلال دچار شده‌اند. این اختلال مزمن است اگرچه علائم آن با گذشت زمان در نوسان بوده و شدت و ضعف می‌یابند. تنش‌های معمولی زندگی که با افزایش سن رخ می‌دهند، مانند مرگ یک دوست یا بیماری شخصی، این نشانه‌ها را بروز داده و شدت می‌بخشند.

طبق بررسی‌های انجام شده روی خانواده‌ها و دوقلوهای همسان اختلال اضطراب فراگیر تا 32 درصد ارثی است. این یافته نشان می‌دهد که اگرچه ژن‌ها در انتقال این بیماری نقش دارند، ولی عوامل محیطی نقش بسیار برجسته‌تری ایفا می‌کنند. مطالعات همه‌گیرشناسی یا اپیدمیولوژی گزارش داده‌اند که زنان دو سوم مبتلایان را تشکیل می‌دهند.

تخمین دقیقی از میزان مبتلایان وجود ندارد و آمار بسیار متفاوتی در این زمینه ارائه شده است، به این دلیل که مطالعات شامل افراد با سنین و خصوصیات اخلاقی متفاوت می‌شوند و از معیارهای متفاوتی برای تشخیص استفاده می‌کنند. طبق مطالعات اپیدمیولوژی انجام، اختلال اضطراب فراگیر گریبان‌گیر بین 5 تا 6 درصد می‌شود. این میزان برای افراد بالای 65 سال تنها 4درصد است و این نشان می‌دهد که با افزایش سن اضطراب کاهش می‌یابد.

اما برخی کارشناسان خاطر نشان می‌کنند که اگر کل جامعه را واحد آماری در نظر بگیریم، تعداد سالمندان مبتلا دست‌کم گرفته خواهد شد چراکه در این‌گونه مطالعات بیماران در خانه سالمندان و مراکز کمک به نگهداری این افراد را جز جامعه‌ی آماری در نظر نمی‌گیرند. 

تنها تحقیقات محدودی درمورد بررسی اثر بخشی روان‌درمانی در درمان اضطراب افراد مسن منتشر شده است. در سال 2007 بررسی انجام شد که شامل 25 مطالعه‌ی کنترل شده‌ی روان‌درمانی برای درمان اضطراب فراگیر بود. این بررسی مشخص کرد که برای مثال از کل این 25 مطالعه فقط 6 مطالعه بیماران سالمند را هم در نظر گرفته بود (حداقل سن 55، سن متوسط 61) و بزرگ‌ترین مطالعه شامل 85 بیمار بود. دو بررسی دیگر شامل مطالعات مربوط به بیماران مبتلا به انواع مختلف از اضطراب بود و تشخیص این‌که کدام یک در مورد اختلال اضطراب فراگیر صادق است را مشکل می‌کرد.

با وجود این محدودیت‌ها، تمام بررسی‌ها به تاثیر استفاده از درمان شناختی رفتاری (CBT) به عنوان بهترین نوع روان‌درمانی در درمان اختلال اضطراب فراگیر در افراد مسن اشاره کرده‌اند. در مطالعات مختلف، نتایج نیز تفاوت‌های فاحشی دارند اما بررسی کوکران نشان داد که در مجموع، 46 درصد از سالمندان مبتلا به اضطراب (از جمله اختلال اضطراب فراگیر، اما نه فقط این نوع اضطراب)، با درمان  CBT علائم‌شان بهبود یافت.

نتایجی مشابه نیز در اولین مطالعه آزمونی بالینی CBT مراقبت‌های اولیه، که در آن بسیاری از سالمندان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر تحت درمان قرار گرفتند گزارش شد. محققان در چندین مرکز متفاوت پزشکی در تگزاس به طور تصادفی 70 بیمار را انتخاب و تحت درمان اضطراب به روش CBT قرار دادند. این روش درمان اضطراب شامل  10 جلسه‌ی انفرادی در بیش از 12 جلسه هفته بود و 64 نفر دیگر (در گروه شاهد) مراقبت‌های معمولی‌شان افزایش پیدا‌کرد، که شامل دوبار تماس تلفنی در هفته به مدت 3 ماه بود. در پایان این مطالعه، 40 درصد از گروه CBT به درمان پاسخ دادند (در این افراد کاهش چشمگیر علایم دیده شد) در مقایسه با 22 درصدی که مراقبت‌های معمول دریافت کردند. این میزان مثبت پاسخ‌گویی به CBT تا 15 ماه ادامه داشت.

اگرچه محدودیت کلیدی این مطالعه این بود که در این بررسی تفاوت‌ها، شدت و میزان درمان بررسی نشد. بیماران تحت درمان اضطراب توسط CBT هر هفته بصورت حضوری جلسه‌ای یک ساعته با یک روانپزشک داشتند، اما بیمارانی که مراقبت معمول آن‌ها افزایش یافته بود فقط هر دو هفته یک‌بار تماس های تلفنی 15 دقیقه‌ای دریافت می‌کردند. بهبود بیماران تحت درمان اضطراب به روش CBT ممکن است تنها به این علت باشد که آن‌ها توجه شخصی بیشتری دریافت کرده بودند. چیزی که در شرایط واقعی با کم و کاستی‌های بیمه‌های درمانی عملا  به راحتی قابل دسترس نیست.

تحقیقات دیگر شامل هشدارهایی مهم در مورد استفاده از CBT در افراد مسن است. اول این‌که به نسبت بیماران جوان‌تر، پاسخ به درمان اضطراب در افراد مسن پایین تر بوده و درجه بهبود علائم کمتر است. مطالعات هم‌چنین نشان داده است که احتمال رها نمودن درمان قبل از بهبودی یا بروز اولین نشانه‌های بهبودی، در بیماران مسن بیشتر از بیماران جوان تر است.

از آن‌جا که اثر بخشی درمان CBT  تا حدودی وابسته به یادگیری مهارت های جدید و روش‌های مقابله ای توسط بیماران است، برخی از محققان دریافته‌اند که با تقویت مهارت‌های سازش‌پذیری احتمال پاسخ به این نوع درمان در افراد مسن افزایش خواهد یافت. هم‌چنین CBT می‌تواند بخش موثر یک درمان چند قسمتی و همراه با استفاده از دارو  باشد.

با بررسی 32 مطالعه مشخص شد که در درمان اضطراب سالمندان، دارو موثرتر از روان‌درمانی عمل کرده‌ است. با این حال، همه‌ی این مطالعات و تمام افراد ذی‌صلاح درمورد تجویز دارو برای سالمندان هشدار داده‌اند. تغییرات مرتبط با سن در جذب و سوخت و ساز داروها تاثیر گذاشته و باعث می‌شود مدت زمان بیشتری در بدن باقی بمانند و این احتمال بروز عوارض جانبی داروها را در بیماران سالمند به شدت افزایش می‌دهد، حتی اگر دوز تجویز شده برای سنین پایین‌تر کاملا ایمن و بی‌خطر باشد. هم‌چنین باید این نکته را نیز مد نظر قرار داد که بیماران مسن‌تر احتمالا به‌دلیل مشکلات و بیماری‌های دیگری از داروهای مختلفی استفاده کنند که ممکن است با داروهای درمان اضطراب تداخل دارویی ایجاد نماید. 

به این دلایل، هرگونه درمان دارویی حتما باید با توجه به شرایط خاص  همان بیمار صورت پذیرد. پس اگر دارویی برای سالمندان تجویز می‌شود، معمولا در دوزی پایین‌تر از میزان تجویزی برای بیماران جوان‌تر خواهد بود.

سازمان FDA برای درمان اضطراب سالمندان مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، چهار داروی ضد افسردگی را تایید کرده است. مهارکننده‌های بازجذب سروتونین با نام مخفف اس‌اس‌آرآی‌ها  (SSRIs)، اسیتالوپرام (Lexapro) و پاروکستین (Paxil)، و مهارکننده‌های بازجذب سروتونین - نوراپینفرین (SNRIs)، دلوکستین (duloxetine) و ونلافاکسین (Venlafaxine) (نام تجاری: افکسور)

تحقیقات زیادی درمورد تاثیر این داروها در افراد جوان و میان‌سال انجام شده است، اما در خصوص تاثیر آن‌ها روی درمان اضطراب سالمندان خیر. با این حال، در یک مطالعه‌ی تصادفی کنترل شده، تاثیر داروی اسیتالوپرام را در 177 بیمار سنین 60 و بالاتر را بررسی نمودند. محققان دریافتند که 69 درصد از شرکت کنندگان مصرف کننده‌ی اسیتالوپرام به درمان پاسخ مثبت داده‌اند. در بررسی تخصصی  که شامل بیمارانی بود که در ابتدای مطالعه، انصراف داده بودند (که شرایطی کاملا نزدیک به زندگی واقعی بود، یعنی برخی بیماران که مصرف دارو را متوقف می‌کنند) بین داروی واقعی و دارونما تفاوت آماری معناداری وجود نداشت. علاوه بر این‌که تاثیر اسیتالوپرام در بهترین شرایط بسیار اندک بوده و پایداری بسیار کمی دارد.

به خاطر داشته باشید که SSRI ها ممکن است خطر شکستگی استخوان را افزایش دهند، عامل مهمی که در بیماران مسن باید درنظر گرفته شود. هر دو داروی SSRI و SNRI نلافاکسین، تا حدود پنج برابر خطر هیپوناترمی یا کاهش سدیمی خون را افزایش می‌دهند. در این وضعیت، مقدار نمک در خون کمتر از حد طبیعی است و باعث تهوع، خستگی، بی‌حالی و مشکلات دیگری خواهد شد. آزمایش خون منظم می تواند به تشخیص هیپوناترمی کمک نماید.